Formulaire de demande

La CPAM de la Seine-Saint-Denis vous offre à présent la possibilité d'adresser vos documents, nécessaires à l'instruction de votre dossier, en complétant le formulaire suivant.
En cas de questions et/ou demandes de renseignements, nous vous invitons à vous connecter sur le site Ameli ou à contacter le 3646.
Ce canal ne permet pas la prise en compte d’arrêts de travail, veuillez transmettre votre prescription d’arrêt de travail par voie postale si votre médecin ne l’a pas télétransmis.

*  Champs obligatoires

État civil
Date de naissance
Demande

Ce formulaire est réservé aux assurés du département de la Seine-Saint-Denis.

Attention : Vous devez veiller au bon remplissage des documents envoyés, ainsi qu'à leur qualité visuelle, et obligatoirement conserver les originaux au format papier, car l'Assurance Maladie peut en exiger la présentation en cas de contrôle.

Les documents que vous souhaitez nous adresser doivent impérativement être au format PDF.
S'ils ne le sont pas, nous vous invitons à télécharger l'utilitaire PDF Creator qui permet de convertir vos fichiers.
Vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien suivant : Télécharger PDF Creator



Vous n'avez pas de scanner, mais vous avez un smartphone ? Il est possible de numériser votre document via l'appareil photo de votre téléphone.
Il existe des applications pour recadrer automatiquement le document et améliorer la lisibilité. Elles permettent souvent d'enregistrer directement au format PDF. Pour cela, cherchez le mot clé "scanner" sur le Store de votre appareil.

Dans le cadre du "Formulaire d'envoi de documents en ligne", la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis met en œuvre un traitement informatisé comportant des données vous concernant.
Les informations traitées ne sont accessibles qu'à des agents de l'Assurance Maladie soumis au secret professionnel, ou à des destinataires déterminés, dans le respect des dispositions réglementaires.
Elles sont conservées pendant les durées nécessaires à leur gestion et conformes aux dispositions en vigueur.

Conformément aux dispositions du Règlement Européen sur la Protection des Données (RGPD), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent ainsi que d'un droit à leurs limitations. Le droit d'opposition s'applique, sauf à ce que l'organisme justifie d'un motif légitime et impérieux comme un fondement légal obligeant leur traitement.

Ces droits sont pris en compte sur demande écrite adressée au Directeur de l'organisme ou au Délégué à la Protection des Données :
- CPAM de la Seine-Saint-Denis, CS 60300, 93018 BOBIGNY CEDEX
- DPO de la CPAM de la Seine-Saint-Denis - dpo.cpam-bobigny@assurance-maladie.fr

En cas de difficultés dans l'application des droits énoncés ci-dessus, toute personne peut introduire une réclamation auprès de l'autorité indépendante en charge du respect de la protection des données personnelles.
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